Wat was de oorzaak?

 Wat was de oorzaak?

Na het overlijden van de patiënt, twee dagen na de behandeling, vond op verzoek van de betreffende tandarts een evaluatie van de calamiteit plaats door een intensivist, radioloog, neuroloog en een onafhankelijk mka-chirurg. (hoekstukken tandarts）

Het onderzoek door deze calamiteitencommissie wees uit dat tijdens het verwijderen van de wortel lucht uit de spray was ingetreden in een bloedvat van de patiënt. Dat dit kon gebeuren, lag aan een aantal unieke omstandigheden:

De beschadiging van het kaakbot en het botvlies;

een hogere doorlaatbaarheid van de vaten door de anesthesie;

de ligging van een bloedvat vlakbij het beschadigde botvlies en

de (veel) hogere luchtdruk van de spray ten opzichte van de bloeddruk in de bloedvaten.

Een andere doorslaggevende factor was dat het hoofd van de patiënt hoger lag dan het hart, zoals gebruikelijk bij een tandartsbehandeling. Hierdoor is de lucht in het bloedvat opwaarts richting de hersenen gestegen, met een retrograde cerebrale luchtembolie als gevolg. 

Welke overige factoren waren er:

Uit gesprekken van de calamiteitencommissie met de betreffende tandarts bleek dat deze er niet van op de hoogte was dat de luchtdruk in een groen hoekstuk – net als die in blauwe en rode hoekstukken – gelijk is aan de luchtdruk die nodig is om een airrotor aan te drijven. Van die laatste is bekend dat deze druk risico’s met zich meebrengt, zodat hij niet voor gelijksoortige handelingen mag worden gebruikt.

https://www.behance.net/gallery/109873749/Hand-en-hoekstukken